医保问题答疑专栏
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1南京市职工医保卡内个人账户已经没有钱,是否可以不用卡啊?

答:不可以,职工医保卡内个人账户不仅可用于支付符合基本医疗保险的个人负担的医疗费用,也可以支付体检及医疗过程中自理及自费的医疗费用,当个人账户资金不足时,由个人现金支付,但是仍然必须使用医保卡进行结算,否则将无法享有应有的医保待遇。

 

1、 我的医保卡究竟属于哪类医保卡?

答:目前,南京市医疗保障卡主要分为职工医保、居民医保(成人)、居民医保(学生儿童)、大学生医保、建工医保。

职工医保是由参保职工和参保单位共同承担保险费用的,缴费水平较高,因此待遇略高于其他种类的医保卡,可以享受门诊统筹、门诊慢性病等待遇。

而其他类医保均由参保人员每年年末一次性缴纳保险费,第二年自动享受相应医保待遇。由于缴费水平较低,门诊待遇略低于职工医保。

2、 医保卡遗失后,如何办?

答:医保卡遗失后,应及时拨打电话025-12333进行人工挂失或自动语音挂失,并在3个工作日内携带本人身份证及复印件到全市任一个社会保障卡服务网点(设在街道和各区社会保障所)办理挂失和补卡手续。

 

3、 什么是医保“起付标准”和“最高支付限额”

答:起付标准又称起付线、是指统筹基金开始支付前,按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度,也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费,过门槛后,参保人员即可享受;最高支付限额,就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”,是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。

 

4、 我的医保卡一次可以开多少量的药?

答:根据医保相关规定:门诊急性疾病3日量,慢性疾病7日量,最长不超过30日量;中药煎剂不超过7剂量,特殊情况可适当延长,最长不得超过14剂量。出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围,一般疾病为7日量,慢性疾病15日量。

 

5、 如何办理“门慢”、“门特”准入手续

答:领表-------认定-------送件

6、 什么是“门慢”,如何使用?

答:患有慢性病的职工医保可以申请“门慢”,申请过门慢的参保人员到本人选择的定点医院就诊或外配处方到本人选择的定点药店购药时,须出具医保卡并详细告知挂号、诊治、收费人员自己诊治的慢性病病种(注意必须挂门慢号)。

门诊慢性病待遇表如下:

 

在职职工

退休人员

70岁以上退休人员

建国老工人

起付标准

1000

800

600

补助比例

社区医院:70%非社区医院:60%

社区医院:70%非社区医院:60%

社区医院:70%非社区医院:60%

社区医院:70%非社区医院:60%

补助限额(人/年)

1

2000

3000

3500

4000

2

4000

5000

5500

6000

3

10000

10000

10000

10000

同时患有两种及两种以上慢性病,在原单病种最高补助限额基础上增加2000

 

8、“淋巴结核”“骨结核”需要选择南京市中西医结合医院作为定点医院吗?

答:不需要,南京市中西医结合医院是“淋巴结核”和“骨结核”的专科治疗医院,无需选择定点,可以直接前往治疗,直接享受门慢待遇。

 

9、 医保卡忘带,或者不出示,能否就医?

答:不可以,参保人员门诊、住院就诊必须出示本人医保卡并刷卡就诊,门诊须告知医院就诊类别(如:门诊慢性病、门特),对于未出示卡证或就诊类别告知不清的,就医时所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

 

10、 职工医保门诊统筹在南京市中西医结合医院就诊需要转诊吗?

答:不需要,职工医保门诊统筹实行社区卫生服务机构的首诊、转诊制,参保人员在专科医院以外的其他三级医疗机构就诊必须转诊,否者无法享受门诊统筹待遇。南京市中西医结合医院是一家三级甲等专科医院,因此,参保人员可直接在我院就诊,无需办理转诊手续。

 

11、 为啥我的医保卡原来还享受优惠,这次却没有了?

答:门诊统和门诊慢性病的医保的优惠均有最高限额,如果你已经用完补助额度,医保统筹基金将不再支付,需要个人自理全部费用。

 

12、 职工医保在药店取药能否享受门诊统筹待遇?

答:不可以,参保人员在药房购药不享受门诊统筹待遇。

 

13、 职工医保重新选择门慢定点医院,如何办理?

答:参保人员如果要重新选择门慢定点医疗机构,只要在我院门诊收费前台,出示医保卡,直接办理即可,原则上1个月内只能变更一次。

 

14、 什么是门诊统筹,如何使用?

答:“门诊统筹”:是指参保人员发生的普通门诊医疗费用超过一定额度以后,可以得到统筹基金的限额补助。有别于门诊慢性病及门特的统筹待遇。在南京市中西医结合医院可直接就诊,享有门诊统筹优惠,去其他综合性三级甲等医疗机构就诊,需要去基层社区医疗服务机构办理转诊。

门诊统筹待遇标准见表如下:

人员类别

在职职工

退休人员

建国前老工人

起付标准

1200

1000

200

补助比例

社区医疗机构

70%

75%

100%

其他医疗机构

60%

65%

95%

最高支付限额

2000

3000

4000

 

15、 职工医保住院医疗费用如何结算?

答:职工医保参保人员发生的住院费用,一个自然年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付18万。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用,先由个人自付,其余费用由统筹基金和个人共同分担。

职工住院标准如下表:

医疗机构等级

费用段及个人负担比例

起付标准

起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下

在职

退休

一级

300

3%

2%

二级

500

5%

3%

三级

900

10%

7%

备注

1、 一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低50%:第三次及以上的,免除起付标准

2、 建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10%

 

16、 何为大病保险,如何才能享受待遇?

答:大病保险基金主要解决参保人员在一个自然年度内发生的基本医疗保险支付范围内的职工医保住院和门诊特定项目、居民医保住院和门诊大病的医疗费用,在享受基本医疗保险的基础上,个人自付费用超过大病大病保险起付标准以上部分,由大病保险按规定予以支付,起付标准目前南京暂定为2万元。

17、 恶性肿瘤患者是否必须在本人定点医院就诊?

答:是的,所有恶性肿瘤患者都必须在本人定点医院就诊,否则不享受恶性肿瘤门诊治疗待遇,患者最多可选定三家医院,医院无级别限制,药房可选定一家,可以享受“门诊辅助治疗“与”门诊专项治疗“等待遇。

18、 转外就诊人员如何办理备案手续?

参保人员确因治疗需要转往外地医保定点医疗机构就诊的,须由本市三级医疗机构主任医师会诊并填写《外地就医审批表》,经医保办审核盖章后,报送市社保中心医保部备案,符合转外备案条件的,发给备案回执,发生的费用作为零星报销处理。

19、 如何办理居民医保?

答:凡是本市城镇户籍,未参加城镇职工医保的城镇居民,都可以参加城镇居民医保,具体分为居民(成人)医保、居民(学生儿童)医保,符合参保条件的居民可携带有关材料直接到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理参保手续,并且应在每年的111日至1225日办理下一年度居民医保续费手续。

20、 家长如何为“新生儿‘办理参保?

答:“新生儿“是指出生后到办理参保登记时不足12个月的婴儿,家长可在婴儿出生12个月内,携带户口簿到户籍地或居住地所在的街道劳动保障所办理”新生儿“参保手续。每年630日(含)前参保的缴纳全年费用,71日(含)后参保的缴纳半年费用。

 

21、 居民医保如何持卡看病?

答:居民医保实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民应凭医保卡到社区医院或市属专科定点医院就诊,需要到三级综合医院就诊时,应先到首诊医院办理转诊,方可享受医保相关待遇,转诊时限一般为1个月。

22、 参加居民医保能享受哪些医保待遇?

答:居民医保可以享受4个方面的医保待遇,包括普通门诊、门诊大病、住院、生育。具体待遇标准如下表:

就诊类别

类别

起付标准

费用段

基金支付比例

普通门诊

老年居民

其他居民

200

200-800

50%

80周岁以上居民

55%

学生儿童

---------

0-300

50%

门诊大病

居民

免起付标准

医保范围内费用

80%

学生儿童

85%

住院

老年居民

其他居民

900

起付标准以上

65%

学生儿童

500

起付标准以上

80%

1个年度内多次住院,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元标准。

生育

产前检查费用基金按40%支付。最高支付300元,生育住院分娩费用按照住院费用标准支付

 

23、 居民医保如何办理门诊大病?

答:患有门诊大病的参保居民,携带本市三级医保定点医院或专科医院出具的诊断证明和医院医保办盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》,到区社会保险管理服务中心办理门诊大病准入手续。

 

 

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